お買取申込書
　　　　年　　　　月　　　　日

１．お客様のご連絡先、お振込先をご記入下さい。
会員番号
TEL （　　　　　）　　　　-
ふりがな
氏名


捺
印
※18才未満の方は保護者様のお名前
FAX （　　　　　）　　　　-
メールアドレス

※携帯の場合は kids@miracle-dice.com からのメールを受信できるようお願いします。
ご住所 〒

アパートマンション　　　　　　　　号室
■お買取金額のお知らせは・・・@[　メール　・　FAX　・　お電話　]　お電話の場合の連絡先　：TEL　（　　　　　）　　　　-
 　 （○をつけてください）　　 ・・・A[　全点の合計額でよい　・　1点毎の明細が知りたい※　]
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※携帯のメールアドレス/お電話へのご連絡は「全点の合計額のみ」とさせて頂きます。
振込口座番号 ぱるる 記号

番号

ふりがな
銀行
信金
銀行・信金 支店
普通　・　当座 口座番号

口座名義人 （お申込み者様と違う場合はカタカナでご記入ください。）


※お買取の際は身分証明が必要となります。あらかじめコピーして同封いただきますと、お振込みがスピーディーに行えます。

２．梱包内容をご記入ください。

 詳しい内容は記入しなくても構いませんが合計点数はご確認の上、必ずご記入お願いします。

ブランド アイテム 数量 購入時期・ご使用頻度・定価※分かる範囲でご記入をお願いします。

（例）バーバリー （例）スカートなど （例）10 （例）2年以内くらい
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■お値段が付かなかったお洋服・・・[　私どもでお引取り　・　ご返送する　] 用紙が足りない場合はこちらをご利用ください。
連絡事項等ございましたら、ご記入お願いします。
リサイクル子供服&レディースファッション
ミラクルダイス
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FAX：011-590-0133
  • お買取できるブランド等は、ミラクルダイスホームページに説明がございますのでご一読ください。
  • 当社規定を著しく逸脱していると判断した場合は、着払いで送り返させていただくこともありますので、あらかじめご了承をお願い申し上げます。（ほとんどノンブランド等）ご不明なブランドは事前にご相談ください。